הצעה לביטוח רכב

לקוח יקר, אנא מלא את הפרטים ואחד מנציגנו יחזור אליך בהקדם

שם מלא

מספר טלפון

דוא"ל

גיל הנהג הצעיר ברכב

וותק בנהיגה

סוג הביטוח המבוקש

יצרן רכב

שנת יצור

מספר רישוי

מספר תביעות בשלוש שנים האחרונות

מספר נהגים מורשים

הערות