הצעה לביטוח משאית וצמ״ה שם מלא מספר טלפון דוא"ל איזור מגורים---איזור הצפוןאיזור המרכזאיזור השפלהאיזור הדרום גיל הנהג הצעיר ברכב17-2121-2424-3030-5050-8080-100 וותק בנהיגהעד שנהעד שנתייםמעל שנתיים סוג הביטוח המבוקשמקיף וחובהצד ג' וחובהצד ג'חובהביטוח סחורה במעבר יצרן הרכב ידגם הרכב שנת יצור מספר תביעות בשלוש שנים האחרונות0123 מספר נהגים מורשים---כל נהגנהג יחידשני נהגים העלאת רישיון רכב הערות
